Oppfølging av granskningsrapporten fra SINTEF, knyttet til hendelsen ved Kleppe vannverk i 2019, ble diskutert i kommunestyremøtet torsdag 8. april. Det var ulike synspunkter på hvordan rapporten skulle følges opp, og hvilke tiltak som burde gjennomføres i lys av årsakene til hendelsen som SINTEF pekte på.
I etterkant av vannkrisen i 2019, var det generell politisk enighet om at «alle steiner skulle snus» for å finne årsakene til at innbyggere fikk helsefarlig vann i springen sin. Det ble derfor utarbeidet et omfattende mandat som grunnlag for en uavhengig granskning for å finne både direkte og bakenforliggende årsaker til hendelsen. Granskningen skulle bidra til at risikoen for at kommunen leverte helsefarlig drikkevann, skulle reduseres eller fjernes.
Rapporten fra SINTEF gir en omfattende oppsummering av den direkte årsaken til hendelsen, samt gode analyser og vurderinger av bakenforliggende årsaker til at hendelsen kunne skje.
SINTEF har sett på hvilken betydning menneskelige, tekniske og organisatoriske faktorer har hatt på hendelsen. Funnene de har gjort, viser at forhold knyttet til alle disse faktorene har hatt betydning. De trekker imidlertid frem noen vesentlige observasjoner.
Høydebassenget, som skulle være et hygienisk rent lagringsrom for drikkevann, var ikke tett. Det kunne lekke inn infisert regnvann. Denne risikoen var påpekt flere ganger av Mattilsynet. Selv om VA-avdelingen i lengre tid hadde kjent til farene for innlekking av forurenset overflatevann, ble det ikke gjort noe for å redusere denne risikoen. Dette ble derfor den direkte årsaken til at innbyggere fikk helsefarlig vann i springen. Dette førte til at flere enn 2000 ble syke og flere enn 60 ble lagt inn på sykehus. Tragisk nok, kan 2 dødsfall også knyttes til det sykdomsfremmende drikkevannet.
Hvorfor ble det ikke gjort noe med risikoen for forurensing av drikkevannet i det aktuelle høydebassenget? SINTEF trekker fram to vesentlige bakenforliggende årsaker til at dette kunne skje. Den ene knytter seg til organisasjonskulturen i VA. Den andre knytter seg til manglende utøvelse av lovpålagt internkontroll.
Organisasjonskulturen i VA har fokusert på den daglige driften og håndtering av uforutsette driftsproblemer. Det har vært mangel på skriftlighet, dokumentasjon og etterlevelse av prosedyrer. Dette har gitt en driftsorientert organisasjon der styrken har vært å løse løpende problemer. Organisasjonskulturens svakheter har imidlertid ført til at langsiktig og strategisk planlegging har blitt forsømt. Organisasjonen har også i liten grad evnet å gjennomføre og oppdatere risikovurderinger. Dette har vært en medvirkende årsak til at farene knyttet til det aktuelle høydebassenget ikke har blitt fanget opp.
Kommuneloven sier at kommuner skal ha internkontroll for å sikre at lover og forskrifter følges. Internkontrollen gjelder administrasjonens virksomhet, og rådmannen er ansvarlig for at denne utøves og utvikles. God internkontroll skal være mer enn bare å unngå lovbrudd.
Kommunen har ansvar for oppgaver som er viktige for innbyggerne og lokalsamfunnet, og leverer ulike tjenester som har stor betydning for folks liv og livskvalitet. Hensiktene med god internkontroll vil derfor også være å sikre helhetlig og riktig utvikling i tråd med vedtak og planer, og kvalitet og effektivitet i tjenestene. Kommunen må ha orden i eget hus for å opprettholde tilliten til lokaldemokratiet. Dette vil også bidra til kommunens omdømme.
Granskningsrapporten fra SINTEF dokumenterer store mangler i kommunens overordnede styring. Det kan ikke dokumenteres at det har vært på en plass en systematisk internkontroll slik det er krav om i kommuneloven og i drikkevanns- og internkontrollforskriftene.
Askøylisten er svært bekymret over den alvorlige svikten i kommunens internkontrollsystem som granskningsrapporten påviser. Ikke bare er det en viktig «rotårsak» til den alvorlige hendelsen ved Kleppe Vannverk. Det er også en gjennomgående observasjon gjort i andre tilsyn og forvaltningsrevisjoner.
Vi har nettopp diskutert tilsynsrapporten om barnevernet. Der var manglende internkontroll påpekt som et avvik.
I et nylig tilsyn med kommunens avløpshåndtering, ble også manglende internkontroll rapportert. Dette tilsynet påpekte at observerte avvik knyttet til avviksbehandling, mangel på planverk og dokumentasjon, som også ble påpekt ved tilsyn i 2014. Disse forholdene var ennå ikke rettet opp.
I forvaltningsrevisjonen om trygt og godt skolemiljø, ble det også stilt spørsmål ved om skoleeier hadde etablert systemer som ble løpende oppdatert angående skolenes praksis knyttet til krav i opplæringsloven.
I forvaltningsrevisjonen av investeringer innen vann og avløp, påpeker revisjonen vesentlige mangler ved de aktuelle prosjektstyringssystemene. Som følge av dette, vedtok kommunestyret et tilleggspunkt til innstillingen for videre oppfølging av forvaltningsrevisjonen. Det innebar at rådmannen skulle gi en vurdering av om internkontrollsystemet fungerte i investeringsprosjekter. Hvis vurderingen avdekket svakheter, skulle rådmannen informere om hvilke tiltak som var nødvendige for å få en tilfredsstillende internkontroll på plass. Kommunestyret har ikke fått noen tilbakemelding på rådmannens vurdering, heller ikke om det var nødvendig å iverksette korrigerende tiltak.
Videre har mangel på skriftlighet, dokumentasjon og rutiner vært påpekt i en rekke andre forvaltningsrevisjoner, rapporter og tilsyn. Her kan vi nevne:
· Forvaltningsrevisjon - Investeringsprosjekter gjennomført i 2014.
· Forvaltningsrevisjon - Tilpasset opplæring, spesialundervisning og samarbeid med PPT gjennomført i 2017.
· Tilsyn med barneverntjenesten og helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Askøy kommune gjennomført i 2017.
· Uavhengig rapport - levering av tjenester til teknisk avdeling i Askøy kommune gjennomført i 2018.
· Forvaltningsrevisjon – tilpasning til samhandlingsreformen gjennomført i 2019.
Tilsynene og revisjonene som er nevnt, er eksempler på at kvaliteten i tjenester, og kvalitetssikring i prosjekter har mangler fordi det har vært alvorlige avvik i styrings- og kontrollfunksjoner. Dette har gått utover tjenestetilbudet til kommunens innbyggere, og det har også påvirket avgiftsnivået som må betales for kommunale tjenester. Derfor er mangler ved internkontrollsystemet ikke bare en bakenforliggende årsak til hendelsen ved Kleppe Vannverk, men også en avgjørende årsak til at kommunen har levert mangelfulle tjenester på flere viktige områder.
Rådmannen har det overordnede ansvaret for at internkontrollsystemet i kommunen fungerer. Når vi ser at vedvarende svakheter ved dette systemet gir kritiske svikt i kommunale tjenester, mener Askøylisten at det er på tide å vise ansvar. Billedlig talt må vi gjøre noe når skipet er ute av kurs.
Askøylisten mener derfor at det må tas grep. Vi må forsterke innsatsen for å få internkontrollsystemet på plass. Vi ser det som helt nødvendig å fornye ledelsen for administrasjonen for å få gjennomført nødvendig utvikling og endring. Det siste kommunen trenger i lys av granskningsrapportens funn, er en ny runde med løse intensjoner og gode hensikter. Slik vi ser det, fungerer dette mer og mer som ansvarsfraskrivelse enn reelt sett å ta ansvar.
Vår anbefaling er derfor at rådmannen må vise ansvar når «skuten er på gal kurs». Vi mener at det vil gi respekt dersom rådmannen legger til rette for nødvendige endringer og utvikling ved å be om avløsning. I vårt forslag til vedtak konkluderte vi derfor med at ordfører må sette i gang en prosess der målet er å rekruttere ny leder for kommunens administrasjon. Dette fikk dessverre ikke flertall i kommunestyret.
